Разделы сайта
Выбор редакции:
- Дарение квартир нерезидентом резиденту в россии Дарение квартиры между близкими родственниками нерезиденту
- Как забрать вклад из банка в случае отзыва у него лицензии или банкротства - рекомендации для вкладчиков Порядок выплаты по вкладам при ликвидации банка
- Планировка квартир по программе реновации
- Опубликован список домов, вошедших в программу реновации
- Фискальная политика государства Фискальные интересы государства
- Налоговый вычет для пенсионеров
- Как правильно стерилизовать банки для консервирования
- Подводные камни законодательства
- $2,5 млрд на море: как греческий судовладелец сохраняет капитал в кризис
- Дмитрий костыгин юлмарт. Компания "Юлмарт". Досье. Падение с вершины
Реклама
Система обязательного медицинского страхования в рф. Что такое омс - обязательное медицинское страхование Где можно узнать перечень услуг по ОМС: как уточнить нюансы |
269
08.10.2019
5 мин.
В случае болезни государство гарантирует своим гражданам поддержку в области здравоохранения, которая оказывается из средств, поступающих из бюджета, за счет взносов и других отчислений. Помощь при обследовании и лечении получают люди, которые являются обладателями полиса ОМС – обязательного медицинского страхования. Стать участником системы можно в любом возрасте, независимо от национальности, места работы. Для этого необходимо подписать договор с государством или страховой компанией, что получила лицензию, согласно которой осуществляет такой вид деятельности. Когда рассчитывать на безвозмездную помощьПолис выдается после подписания документа гражданам и иностранцам на срок пребывания их на территории государства. Услуги в лечении осуществляют учреждения разного типа собственности.
Полис ОМС подтверждает, что гражданин или иностранец застрахован и может обращаться без оплаты:
При отсутствии документа медицинские услуги осуществляются за деньги. Полис с недавнего времени выдается в виде карты из пластика с индивидуальным номером. В документ нового образца заносится фото и подпись застрахованного лица, дата его рождения и пол. Гражданам страны он выдается бессрочно. Преимущества новой программы Права и гарантии владельцевЖители России, принимающие участие в системе ОМС, не всегда знают, какая помощь в лечении им положена и куда стоит обратиться, если в ней было отказано. Права обладателей полиса регламентируются законами страны «Об основах охраны здоровья» и «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и включают:
Человек вправе рассчитывать на то, что ущерб, причиненный здоровью при ошибочной терапии, ему возместят. К владельцу полиса должны допускать служителя церкви, адвоката. Застрахованное лицо имеет право получать информацию о своем здоровье, о том какие ему положены медицинские услуги.
Что включеноСогласно 41 ст. Конституции лицам, что подписали договор о медицинском страховании, оказывается экстренная помощь, которая предоставляется при несчастных случаях типа обморожения, ожога, перелома, при родах, острых патологиях, угрожающих жизни человека. Список доступных услугВ перечень гарантий, на которые может рассчитывать человек, владеющий полисом ОМС, входит лечение хронических и острых патологий в стационаре, что включает:
Диагностика включает УЗИ, эндоскопию, компьютерную и магниторезонансную терапию. Перечень услуг, что составлялся на основе постановления «О программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», включает процедуры массажа, если есть показания для проведения. Операции по устранению дефектов на коже предусмотрены, если они опасны для жизни человека. Количество услуг, которые предоставляются здравоохранительными учреждениями, работающих в регионах, больше чем в базовой страховой системе. Во многих городах выполняются анализы на выявление венерических болезней, делаются пробы, чтобы определить возбудителя аллергии. Деньги за это не берутся.
Для ведения беременности также можно выбрать врача из женской консультации Входит ли МРТВо многих случаях при обследовании человека нельзя обойтись без магниторезонансной терапии, поскольку этот диагностический способ позволяет с большой точностью определить проблему. За деньги процедура выполняется и частных центрах и клиниках, и в больницах, и в поликлиниках, что являются собственность государства. Сделать МРТ можно, если при подписании страхового договора, эта методика обследования вошла в перечень бесплатных медицинских услуг. При наличии направления от семейного врача или специалиста другого профиля владельца полиса ОМС ставят на очередь на проведение процедуры, где ее делают без внесения денег. Манипуляции с помощью электромагнитного поля скидкой в 50% проводятся:
МРТ можно провести без оплаты по показаниям Оперативное вмешательствоЛица, участвующие в системы медицинского страхования, имеют право на хирургическое лечение. Для этого оформляется специальный талон. Его получают при наличии выписки их протокола комиссии и карты больного. Пациент должен направить заявление на операцию, предоставить полис ОМС, свидетельство инвалида. Список болезней при вмешательстве пополняется каждый год и распространяется на операции:
Роды и аборты также включены в перечень услуг по полису ОМС. Реабилитация после вмешательства в большинстве случаев выполняется без внесения денег застрахованных пациентом. Безвозмездно проводится хирургическое лечение грудной клетки, сердечных и сосудистых поражений, болезней крови, глаз, травм.
Оперативное лечение также входит в программу, за исключением косметической хирургии Стоматологическое лечениеИмея полис ОМС, человек может рассчитывать на помощь дантиста в государственной клинике и некоторых частных. Медицинское страхование распространяется на услуги в виде:
Обладателю полиса без оплаты вводится анестезия, делается рентгеновский снимок, выполняются физиопроцедуры. Все манипуляции оказываются в учреждении, предусмотренном в договоре по медицинскому обслуживанию. Согласно государственной программе по страхованию у пациента не должны требовать деньги за цемент, композитный материал, который используется при наложении пломб.
В страховку включены пломбировочные материалы и анестезия Система медицинского страхования дает возможность лечить тяжелые болезни консервативным способом или с помощью хирургического вмешательства. При предъявлении полиса дорогие медицинские услуги предоставляются бесплатно. Человек имеет право выбирать врача и клинику, в которой желает обслуживаться.
Базовая программа полисаВ базовую программу входит список медуслуг, оказываемых владельцу полиса ОМС во всех регионах России. Во-первых, наличие полиса обязательного медицинского страхования гарантирует первичную медико-санитарную помощь. Она включает в себя профилактическую (плановая вакцинация, флюорография и др.), лечебную, диагностическую направленности, а также контроль над протеканием беременности и т. п. Во-вторых, гарантируется скорая медпомощь, оказываемая при необходимости оперативного медицинского вмешательства (сюда не входит санитарно-авиационная эвакуация). В-третьих, специализированная медпомощь при болезнях, для которых нужны определенные методы диагностирования, лечения, применение сложных медтехнологий . Помощь эта полагается при наличии следующих заболеваний:
Услуги территориальной программы полиса ОМСВ отличие от базовых услуг, предоставляемых владельцу полиса ОМС в любом уголке России, территориальная программа рассчитана на жителей определенного региона, к которому относится владелец полиса по месту жительства. Здесь в бесплатное обслуживание входит расширенный список услуг, который формируют сами регионы. Полный список услуг, гарантированный территориальной программой полиса ОМС, можно найти на веб-сайтах субъектов РФ. Списки эти выставляются в течение 14 дней с момента их утверждения. Существуют ли выплаты по ОМС?Может возникнуть вопрос: «Не положены ли владельцу полиса выплаты за неиспользованные им услуги?» Нет. Обладатель полиса не может претендовать ни на какие выплаты или компенсации. Страховые взносы являются обезличенными, и их невозможно персонализировать для выдачи денежных компенсаций. Более того, сами владельцы не оплачивают данный вид страхования из своих средств. Это делается либо работодателем, который, перечисляя страховые взносы, не берет их из зарплат сотрудников, либо региональными властями из бюджета (за нетрудоустроенных граждан). Единственные деньги, которые могут начислить владельцу полиса, - средства, потраченные на лекарственные препараты, которые законом ему положены бесплатно. Чтобы вернуть деньги, нужно с чеками и паспортом прийти в страховую фирму, чтобы подать соответствующее заявление. Существует 2 вида полиса ОМС:
Оба вида полиса совершенно равнозначны. Разница между ними лишь в том, что бумажный полис менее практичный. Он может испачкаться, помяться, порваться и т. д. Чтобы решить эту проблему, с 1 августа 2015 года гражданам РФ стали выдавать наряду с бумажными пластиковые полисы. Также появилась возможность получить УЭК (универсальную электронную карту), которая содержит полный пакет информации о своем владельце, а также выполняет функцию банковской карты. Процесс приобретения полиса ОМС
Для приобретения полиса нужно обратиться к любому страхователю, которому разрешено проводить операции по страхованию физических лиц. Будущий владелец полиса может самостоятельно выбрать фирму-страховщика. Со списком данных организаций можно ознакомиться на . Список документов для приобретения полиса варьируется в зависимости от возраста и категории обращающихся.
Полис ОМС готовится 30 дней с момента подачи заявления. До этого срока организация обязана выдать временное свидетельство, которое будет в течение месяца заменять полис. Повторное оформление страхового полисаСтраховой полис должен быть переоформлен в следующих случаях:
Для переоформления полиса кроме обычных документов и их ксерокопий необходимо предоставить бумаги, которые могут подтвердить причину изменений данных (например, свидетельство о расторжении или заключении брака, смене имени, полис с допущенными ошибками). Могут ли отказать в услугах, если с собой полиса нет?Полис лучше всегда носить с собой. Однако бывают случаи, когда владелец может не иметь с собой полиса, и тогда возникает вопрос, не откажутся ли медицинские заведения его обслуживать. Полис лишь показывает право человека на получение бесплатной медпомощи, однако он не является средством подтверждения этого права. Поэтому если человек застрахован, ему положена бесплатная медицинская помощь независимо от наличия или отсутствия полиса. Для этого нужно обратиться в регистратуру, чтобы администрация медучреждения через ходатайство в территориальный страховой фонд проверила информацию об обратившемся и номер его полиса. Процедура эта регламентирована и специальным абзацем, введенным 1 января 2012 года. Конечно, лучше все-таки иметь при себе полис, его ксерокопию или хотя бы фото полиса на мобильном телефоне. Отказ в оказании бесплатной медуслуги. Что делать?
Можно позвонить на «горячую линию» того регионального фонда ОМС, где Вам отказали в услуге. Также можно обратиться за помощью, позвонив на «горячую линию» региональных организаций здравоохранения той области, где застал недуг. Наличие страхового полиса предоставляет его владельцу широкий набор медуслуг в любой точке страны. Нужно лишь выбрать страховую фирму, взять определенные документы, получить полис и всегда иметь его при себе. Система ОМС в России состоит из субъектов и участников, в качестве которых выступают физические и юридические лица, а также государственные учреждения. Каждый гражданин РФ, получивший страховку, становится субъектом этой системы. Следует подробнее знать о своих правах, а также о взаимодействии с другими участниками. В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса. Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре. Особенности страхования в области медициныПоскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС. Застраховаться по закону РФ обязаны
Источниками его формирования являются:
Имея страховку, вы сможете:
Субъекты, принимающие участие в процессе страхованияЗаконодательством Российской Федерации выделено 3 субъекта страхования. Страхователи – юридические лица, имеющие полномочия на выдачу полисов. Это представители страховых компаний. В некоторых случаях в качестве этого субъекта выступает само государство. Застрахованные лица – граждане РФ и иные лица, получившие страховку. Этот документ оснащает их правами на получение ряда услуг от государственных больничных учреждений на бесплатной основе. Федеральный фонд регулирует взаимоотношения между двумя предыдущими субъектами. ФФОМС защищает права как страховщиков, так и страхователей. Помимо субъектов в систему ОМС включены и другие участники. Фонды субъектов РФ осуществляют взносы в бюджет, из которого происходит оплата предоставленных владельцам полисов услуг. Также участие принимают страховые медицинские организации и больничные учреждения. Первые представляют собой лицензированные учреждения, занимающиеся выдачей полисов ДМС и . Вторые – предоставляют мед. услуги бесплатно. Субъекты и участники постоянно взаимодействуют друг с другом. Отношения между ними регулируется законодательством России. Статья 41 Конституции РФ: о чем онаВ статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны. Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.
В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства. Виды ОМСПолис ОМС России может быть представлен в трех видах:
Система страхования в рамках медициныСубъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов. Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС. Права лиц, получивших страховкуСтрахователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:
Ответственность медицинских учрежденийБольницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.
Также больницы обязаны:
В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо). Контроль предоставления медицинской помощиОсновная проблема ОМС в России – предоставление услуг мед. учреждениями ненадлежащего качества. Для определения факта нарушения по итогам осуществления процедуры проводится независимая экспертиза КМП с целью оценить:
Если по итогам экспертизы будет выявлено нарушение со стороны доктора, нескольких врачей или медицинского учреждения в целом, то застрахованному лицу будет выдано заключение. На его основании страхователь сможет составить и подать иск в суд для возмещения ущерба. Схема работыДля того чтобы узнать, как работает мед. страхование в России, следует рассмотреть схему функционирования системы. На 2019-2020 годы основным ее звеном является распределение денежных средств бюджета между субъектами:
Программы регионовПерспектива развития ОМС в России заключается в разработке субъектами собственных программ страхования. По ним страхователь сможет получать мед. помощь только на территории, где получал полис. Оплачивать полученные услуги будут непосредственно из фонда субъекта. Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисовРазвитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год. Договор ОМСВ договоре помимо основных данных (кто его заключил, с какого года и по какой он действителен, пр.) указаны обязанности обеих сторон. Страховая компания обязуется:
Страхователь обязан:
Обязательное медицинское страхование - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. Обязательное (социальное) страхование возникло 110 лет назад в Германии и теперь во многих странах составляет основу финансирования здравоохранения. Обязательная форма медицинского страхования используется, как правило, в тех странах, где большое значение имеет общественная охрана здоровья. Выбор формы медицинского страхования зависит от особенностей развития охраны здоровья и страны в целом. Принцип обязательного медицинского страхования преобладает во Франции, Канаде, Германии, Нидерландах. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. Обязательное медицинское страхование (ОМС) - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, которая гарантирует гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств, и финансировать профилактические мероприятия, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат. При медицинском страховании интересом застрахованного лица выступает возможность компенсации затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика. Перед системой ОМС стоят три основные задачи (см.прил.I): 1. Обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для всех жителей территории; 2. Обеспечение финансовой устойчивости; 3. Полный охват страхованием населения Российской Федерации. По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием: 1. затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; 2. потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности. Страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов. Как всякая система, страховая медицина должна быть основана на определенных принципах. К важнейшим следует отнести следующие: 1. Медицинскому страхованию подлежит все население: работающие и неработающие. Охват застрахованных лиц должен быть всесторонним и универсальным, включающим профилактику, лечение, реабилитацию. 2. Всем застрахованным по данной программе должна быть обеспечена равная медицинская помощь самого высокого уровня. Это означает, что каждый вид медицинской помощи должен быть оказан на основании медико-экономических стандартов, включающих определенный объем и качество медицинских услуг. Все, что выходит за рамки программы, должно дополнительно оплачиваться самим пациентом при предварительном его уведомлении. 3. Система обязательного медицинского страхования базируется на безвозвратной основе. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, а также выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор). 4. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование, даже на такие медицинские услуги, которые выходят за пределы установленного минимума. 5. Страховая медицина -- это медицина, не признающая дефицитов. Больному гарантируется предоставление высококвалифицированной медицинской помощи. 6. Страховая медицина требует высокой медицинской культуры и профессионализма. Каждый врач должен пройти лицензирование и получить разрешение на определенный вид деятельности. Услуги по страхованию в России развиваются поступательными темпами. Большинство россиян уже знают, что такое ОМС, и являются владельцами медицинского полиса. При этом далеко не все располагают полной информацией о добровольном медицинском страховании и его преимуществах. Оба эти вида при кажущемся сходстве имеют массу различий (см.прил.II). Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в том числе и в медицинском, имеют место объекты и субъекты. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение. Страховщик - это специальная организация (государственная или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском страховании - это страховые медицинские организации - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие право заниматься медицинским страхованием. Страхователь - юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или предприятия и организации, представляющие интересы граждан. Медицинскими учреждениями в системе страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Объектом обязательного медицинского страхования являются медицинские услуги, предусмотренные программами ОМС. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца. Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат. При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации. Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории. Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования. В составе правления Федерального (территориального) фондов обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей. Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС. Российская система обязательного медицинского страхования (ОМС) в последнее время претерпевает серьезные изменения Совместными усилиями Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС был реализован ряд значительных нововведений и реформ. Модернизация системы ОМС и лежащий в ее основе закон об ОМС, принятый в 2010 году, горячо приветствовались многими экспертами и представителями государственной власти. По словам Т.А. Голиковой: «Принятие закона об обязательном медицинском страховании - это важный этап в модернизации здравоохранения. Мы переходим к конкурентной модели, в которой на первый план выходит пациент и качество медпомощи». К сожалению, со временем часть экспертов и официальных лиц стала высказывать публичную критику тех базовых принципов современной системы ОМС, в разработке и реализации которых они сами же принимали непосредственное участие. Так что же принесла россиянам модернизация системы ОМС? Как сегодня взаимодействуют страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды ОМС? В этом разбирался «МК». Система обязательного медицинского страхования была введена в 90-е годы с основной целью – спасти здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медпомощь. С этими задачами ОМС справилось, но на смену им пришли новые: модернизация медицинской отрасли, внедрение и обеспечение широкой доступности новых технологий лечения, переход от медицинской помощи преимущественно в экстренных ситуациях к сохранению здоровья, профилактике заболеваний и предотвращению развития тяжелых форм опасных болезней. За последнее время Минздрав и ФОМС сделали немало для развития системы ОМС в этих направлениях. Сегодня за счет ОМС проводится программа диспансеризации населения и оказывается высокотехнологичная медпомощь при лечении сложных заболеваний. Кроме того, совершенствуется и порядок работы системы ОМС: вводятся более эффективные методики оплаты медицинских услуг, создаются новые механизмы контроля качества медпомощи и защиты прав застрахованных граждан. Так, введен полис ОМС единого образца, по которому каждый гражданин может получить медицинскую помощь в любом уголке страны. Россияне получили право самостоятельно выбирать поликлиники и страховую медицинскую организацию. На рынке СМО сегодня огромная конкуренция. За пациентов идет настоящая борьба, а значит, появляется все больше стимулов расширять спектр услуг и повышать их качество. Учет застрахованных и выдача полиса По закону пациент может хоть каждый год менять СМО. Что делать, если вы решили поменять страховщика или сменить полис старого образца на новый? Следует обратиться в один из региональных филиалов страховых компаний. Независимо от того, какую компанию вы предпочтете, страховщик расскажет вам о порядке получения полиса ОМС, ваших правах в системе ОМС, ответит на все интересующие вопросы, примет ваше заявление и проинформирует о сроках и порядке получения полиса. Что при этом происходит? Если вы меняете старый полис на новый, страховщик сверит ваши данные с базой данных, сразу напечатает и выдаст вам временное свидетельство (выполняет роль полиса ОМС до получения последнего), обновит свой регистр застрахованных, в тот же день отправит данные в территориальный фонд ОМС. В свою очередь территориальный фонд собирает все поступившие за день заявки от всех страховщиков региона и проверяет, не дублируется ли информация на уровне СМО края. Затем фонд пересылает полученные данные в общую базу Федерального Фонда ОМС с заявкой на изготовление нового полиса. ФФОМС же уже сверяет полученные данные на предмет дублирования на территории всей страны и заказывает изготовление именного полиса ОМС на защищенном бланке в Гознаке. Как только он будет готов, ФФОМС перешлет полис в территориальный фонд, где его передадут страховщику. Последний же проинформирует гражданина о готовности полиса и, соответственно, выдаст его. В целом на изготовление и доставку полиса уходит не более 30 рабочих дней. Такой порядок не только дает возможность получения медпомощи каждым застрахованным в любом населенном пункте страны и предотвращает дублирование затрат, но и обеспечивает достоверный учет и пропорциональное финансирование федеральных программ по регионам. Профессиональная поддержка пациентов Как уже говорилось, сегодня страховые медорганизации заинтересованы в том, чтобы оказывать максимально качественные услуги своим застрахованным. Пациент может обращаться в свою СМО практически по любым вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи. Например, если вам предлагают долго ждать приема врача или тянут с исследованием, если вам кажется, что медицинскую помощь вам оказали некачественно или вдруг потребовали денег за то, что вам положено бесплатно – смело обращайтесь к своему страховщику. В любой из этих ситуаций СМО не только обязано, но и заинтересовано помочь вам. Страховщик объяснит вам, что нужно сделать для разрешения вопроса, подключится к решению проблемы, позвонит главному врачу вашей поликлиники или больницы, где вы лечитесь. Если страховщик сочтет это необходимым или по вашему требованию, будет проведена оценка качества оказанной вам медицинской помощи. Если в ходе этой проверки будут выявлены нарушения, медицинскую организацию могут оштрафовать. СМО окажет вам консультационную и правовую поддержку. Сейчас эти виды контроля стали постоянной практикой: например, в период 2014-2015 годов страховые организации рассмотрели более 60 миллионов обращений от пациентов. Однако если вам покажется, что страховщики увиливают от выполнения своих обязанностей, можно обратиться в территориальный фонд ОМС с жалобой – и тогда проверка ждет уже самих страховщиков. Стоит подробнее остановиться на медико-экономической экспертизе и экспертизе качества оказанной медицинской помощи. Сегодня это не только главная функция страховщика, но и единственный механизм вневедомственного контроля медицинских организаций. По закону страховщики имеют право накладывать санкции на поликлиники или больницы, если те оказали медпомощь некачественно. В ряде случаев это оказывается серьезным стимулом для повышения качества медицинских услуг. Такие экспертизы сегодня проводят врачи-эксперты, как штатные, так и внештатные. Чтобы такие экспертизы не проводились для галочки, существует выборочный контроль со стороны ТФОМС, который может провести реэкспертизу. И если окажется, что первоначальная экспертиза СМО была проведена некачественно, территориальный фонд ОМС оштрафует уже самого страховщика. Чтобы избежать конфликта интересов, для проведения экспертизы в обязательном порядке привлекаются врачи, которые работают не в тех организациях, которые подвергаются проверке. А в особо сложных случаях страховщики (как правило – федеральные) проводят экспертизы силами экспертов других субъектов и с более высокой квалификацией, из ведущих медорганизаций страны. В 2014-2015 годах по результатам медико-экономического контроля выявлено 42,6 млн. счетов, содержащих 52,6 млн. нарушений. Оплата медицинских услуг И еще пару слов о том, как оплачивается сегодня медицинская помощь, оказанная россиянам. Все деньги аккумулируются в ФФОМС, откуда передаются в ТФОМС, которые распределяют их своим «подопечным» СМО в зависимости от количества застрахованных и ряда других показателей. Все медицинские организации каждого российского региона ежемесячно собирают счета за все услуги и направляют их страховщикам. Например, в Тульской области, где медицинских организаций, входящих в систему ОМС, более 60, они все формируют реестры счетов на оплату оказанной медицинской помощи в зависимости от страховой принадлежности пациентов и рассылают реестры в присутствующие на местном рынке филиалы СМО. Страховые компании, прежде чем оплатить счета, проводят медико-экономический контроль для установления правомерности оплаты (например, той ли компании застрахованный, входит ли услуга в ОМС и т.д.). Это делается для того, чтобы государственные деньги использовались по прямому назначению. По окончании проверки медицинские организации получают от страховщиков оплату. Однако если счет был отклонен по причине технической ошибки, поликлиника или больница может выставить повторный счет - страховщик обязан вновь его проверить и, если все правильно, оплатить. Деньги на оплату счетов медицинских организаций появляются на счетах СМО от ТФОМС в строго обозначенный период и только на 3 рабочих дня: за это время страховщики должны принять и обработать все счета, оплатить их, а остаток средств (если он есть) – вернуть в ТФОМС. Нарушение сроков грозит строгими санкциями со стороны ТФОМС, который следит за качеством работы СМО. Самостоятельно ТФОМСы проводят только межтерриториальные расчеты (когда застрахованный в одном регионе РФ получил медицинскую помощь в другом регионе). Однако объем таких платежей ничтожно мал по сравнению с местными, проводимыми силами СМО. Выстроенную сегодня систему взаимодействия между участниками системы ОМС, где фонды и СМО обеспечивают функционирование всей системы и возможность реализации прав граждан на качественную и бесплатную медицинскую помощь, эксперты признают оптимальной и логичной. Конечно, это не значит, что совершенствовать больше совсем нечего. Изменения в этой сфере происходят постоянно. Например, по инициативе Министерства здравоохранения создан и уже начал свою работу институт страховых представителей, задача которых - повышать информированность пациентов об их правах, защищать их интересы еще плотнее. И все же очень многое сегодня зависит от активности самих пациентов, от их желания заботиться о своем здоровье, а для этого – конструктивно взаимодействовать со страховщиками и защищать свои права. Если все мы будем требовать, чтобы медицинские услуги нам оказывались качественно, в наших силах довести уровень здравоохранения до того уровня, которым можно по праву гордиться. |
Новое
- Как забрать вклад из банка в случае отзыва у него лицензии или банкротства - рекомендации для вкладчиков Порядок выплаты по вкладам при ликвидации банка
- Планировка квартир по программе реновации
- Опубликован список домов, вошедших в программу реновации
- Фискальная политика государства Фискальные интересы государства
- Налоговый вычет для пенсионеров
- Как правильно стерилизовать банки для консервирования
- Подводные камни законодательства
- $2,5 млрд на море: как греческий судовладелец сохраняет капитал в кризис
- Дмитрий костыгин юлмарт. Компания "Юлмарт". Досье. Падение с вершины
- Порядок заполнения форм сметной документации в сфере стоимости строительной продукции