В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

• учреждения;
• предприятия;
• непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

• закон от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
• закон от 16.07.99 г. «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

• поликлинику к которой приписан застрахованный;
• травматологию;
• стоматологию;
• онкологические отделения, диспансеры;
• стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

• подпись страхователя;
• фотография страхователя;
• срок действия;
• пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

• дата выдачи;
• подпись страхователя;
• наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. .

Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

• содержание договора, его форма;
• состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
• личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

• удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
• (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

• удостоверение личности;
• документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

• временное удостоверение личности или паспорт;
• СНИЛС (если уже имеется);
• удостоверение личности представителя страхуемого лица;
• доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
• удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

• документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
• СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

• ходатайство;
• удостоверение соответствующего образца;
• апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
• документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

• паспорт иностранного гражданина;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

• удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

• организации;
• индивидуальные предприниматели;
• физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

• квартал;
• полугодие;
• девять месяцев;
• двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

• скорая медицинская;
• профилактическая;
• первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

• стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
• осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
• профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
• льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
• стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

• проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
• составление профилактической карты заболеваний;
• лечение:
  • кариозных образований;
  • пульпита;
  • периодонтита;
  • пародонтических заболеваний;
  • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;

• лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
• удаление зубов и злокачественных образований;
• операции на мягких тканях ротовой полости;
• вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

• некариозных поражений твердых тканей зуба;
• деминерализация;
• ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

• лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
• пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
• электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС

Забота и любовь родителей – это самое главное, в чем в первую очередь нуждается появившийся на свет малыш. Ребенку в экстренных случаях может потребоваться оказание срочной медицинской помощи, поэтому лучшим проявлением заботы со стороны родителей станет оформление полиса обязательного медицинского...

Сейчас базовое медицинское страхование в России стало обязательным. Каждому гражданину для получения элементарного медицинского обслуживания необходимо иметь полис ОМС. Этот продукт предлагает много компаний и в их числе находится ВТБ Страхование. Особенности полиса в компании...

ОМС - это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан. Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством. Страховые...

Полис ОМС является обязательным документом для каждого гражданина. Страховой полис необходим при обращении в медицинское учреждение. В статье ответим на вопрос «что делать, если страховой полис утерян?» Зачем нужна страховка Название удостоверения – «полис обязательного медицинского страхования» говорит само за себя. Для...

Что скрывает аббревиатура ОМС, какие особенности и условия медицинского страхования, в каких случаях гражданин имеет право воспользоваться страховым полисом – следует найти ответ на такие вопросы. Это позволит вам в полной мере воспользоваться своим правом страховщика и получить возмещение от страховой медицинской...

Основана страховая компания «МАКС» в марте 1992 года. За годы своей деятельности на протяжении 20-летнего периода она завоевала популярность безупречной работой на рынке страхования. Компания развивается, совершенствуя свои программы, увеличивая объем оказываемых населению услуг. Она состоит из двух Акционерных Обществ...

На рынке страхования Медицинская Страховая Компания УРАЛСИБ появилась в 1994 году. Она оказывает свои услуги российским гражданам, привлекая клиентов заключать договор обязательного медицинского страхования. За годы деятельности компания превратилась в одну из ведущих, завоевав известность среди населения. Развитую...

Полис ОМС является абсолютно бесплатным для всех граждан РФ. В то же время его наличие обязательно при получении медицинской помощи в государственных учреждениях. Человек может иметь всего один полис. Преимущества оформления полиса в компании В 2013 году ОАО «АльфаСтрахование» заняло шестое место по сбору страховых премий....

Во многих странах постепенно приходят к пониманию того, что страховая медицина – это стопроцентная гарантия на получение надёжной, своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи. Причем обследования и лечение будут происходить с применением современных аппаратов и оборудования. Система...

Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в...

Полис Обязательное медицинское страхование - это система, позволяющая бесплатно получать большинство медицинских услуг в любом регионе. Она работает следующим образом: каждый месяц все, кто работает в РФ, делают отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования. Эти средства поступают в страховые медицинские организации, работающие в системе ОМС. А уже они оплачивают работу сотрудников поликлиник, больниц, диспансеров и других медорганизаций - по количеству обслуженных больных и предоставленных им услуг.

Чтобы вам оказали медицинские услуги бесплатно, вы должны подтвердить, что вы находитесь в системе ОМС. Это можно сделать, предъявив полис ОМС.

2. Как оформить полис ОМС?

Для оформления полиса ОМС вам понадобятся:

• паспорт или временное удостоверение личности, если вы его меняете;
• страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС).

Если вы оформляете полис ребенку, вам понадобятся:

• заявление (заполняется на приеме);
• свидетельство о рождении ребенка;
• документ, подтверждающий, что вы можете представлять интересы ребенка: ваш паспорт, акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя, решение суда и так далее;
• СНИЛС ребенка (для детей до 14 лет - при наличии, для детей старше 14 лет - обязательно).

Если документы будет подавать ваш представитель, для оформления дополнительно потребуются:

• паспорт представителя или временное удостоверение личности, если он его меняет;
• доверенность на страхование в выбранной организации.

Полис ОМС также могут оформить Для оформления полиса ОМС иностранцу понадобятся:

• заявление (заполняется на приеме);
• паспорт иностранного гражданина или другой документ, признаваемый в Российской Федерации удостоверяющим личность иностранного гражданина в соответствии с международным договором;
• вид на жительство для постоянно проживающих в России или отметка о разрешении на временное проживание в Российской Федерации в паспорте иностранного гражданина или в другом документе, удостоверяющем личность для временно проживающих в России;
• СНИЛС (при наличии).

Подать документы вы можете в страховую медицинскую организацию из реестра Московского городского фонда обязательного медицинского страхования. Граждане РФ, зарегистрированные в Москве (как взрослые, так и дети), ранее никогда не получавшие полис ОМС, могут оформить полис как в страховой, так и в любом центре госуслуг независимо от района регистрации.

Обратите внимание: до регистрации рождения ребенка и в течение 30 дней после этого медицинское страхование ребенку осуществляется той же страховой компанией, в которой застрахована его мать или другой законный представитель. По истечении этого срока один из родителей или другой законный представитель может выбрать для ребенка другую страховую компанию.

Полис ОМС будет готов в течение 30 рабочих дней после регистрации заявления и поданных вами документов. На это время в день обращения вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

3. Как поменять или восстановить полис ОМС?

Если вас устраивает ваша страховая компания, менять полис ОМС или оформлять его дубликат нужно в случаях, когда:

• вы сменили место жительства, ФИО или другие данные в документе, удостоверяющем личность, - в течение месяца;
• вы обнаружили неточность в указанных в документе личных данных;
• у вас полис ОМС старого образца (зеленые лист формата А4 или пластиковая карточка), а вы хотите документ нового образца (голубой лист формата А5 или трехцветная пластиковая карточка);
• вы испортили или потеряли полис ОМС.

Для замены или получения дубликата полиса вам понадобятся те же документы, что и для первичного оформления. Если изменились ваши личные данные, место жительства или обнаружились неточности в выданном полисе ОМС, также понадобятся документы, подтверждающие это.

Обращаться нужно в свою страховую компанию . В

Если вы хотите сменить страховщика, вам нужно обратиться за оформлением нового полиса в понравившуюся организацию. Но обратите внимание, по общему правилу менять страховую компанию можно не чаще одного раза в год. Если вы сменили место жительства или ваша страховая прекратила деятельность - можно чаще. При этом с 1 ноября до 31 декабря заявления на смену страховой компании не принимаются.

В течение 30 дней после регистрации поданных вами заявления и документов, вам выдадут полис ОМС нового образца (полисы старого образца больше не выдаются). На это время вам выдадут временный полис, которым вы сможете пользоваться, как обычным.

4. Можно ли оформить полис ОМС онлайн?

Подать документы для оформления (замены, восстановления) полиса ОМС онлайн могут совершеннолетние пользователи Официального сайта Мэра Москвы сайт, имеющие полную (подтвержденную) учетную запись, у которых в личном кабинете указан СНИЛС.

Чтобы оформить (заменить, восстановить) полис ОМС онлайн, вам понадобятся:

• скан-копия документа, удостоверяющего личность;
• Черно-белая фотография размером 320x400 пикселей, объемом до 5 Мб в формате: JPG, JPEG, JPE.">фотография (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем)
• Скан-копия подписи в черно-белом цвете размером 160х736 пикселей, объемом до 5 Мб в формате: JPG, JPEG, JPE. Размер собственноручной подписи не должен превышать 10х46 мм.">скан-копия подписи (при заказе полиса ОМС в виде пластиковой карты с электронным носителем);
• номер полиса ОМС (при наличии).

После того, как вы подадите документы, в личном кабинете вам будет доступно для скачивания временное свидетельство. Сам полис ОМС будет готов в течение 30 дней после регистрации поданных документов. Вы сможете получить его в выбранном вами пункте выдачи полисов страховой медицинской организации или в центре госуслуг (в зависимости от того, какой способ получения вы укажете при подаче документов).

5. Как проверить, действителен ли мой полис ОМС?

6. Какие медицинские услуги можно бесплатно получить по полису ОМС?

По полису ОМС на всей территории России (независимо от того, где он оформлен) вы можете бесплатно получить Медицинские услуги оказываются в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ ОМС, в объеме, уставленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно действующему в РФ законодательству полис медицинского страхования (ОМС) действителен на всей территории России, а не только в том городе, где он был оформлен. Поэтому отказ от обслуживания гражданина по причине того, что его полис бы зарегистрирован в другом регионе – неправомерен и является прямым нарушением закона. Как происходит обслуживание по полису ОМС в другом городе, каким законом оно регулируется, и какие последствия ждут медучреждение в случае отказа в оказании услуг? На эти вопросы постараемся подробно ответить в данной статье.

Порядок обслуживания иногородних граждан

Для того чтобы воспользоваться медицинской помощью по ОМС в другом городе, можно обратиться в любую государственную клинику или больницу. В таком случае гарантом права гражданина на бесплатное квалифицированное обслуживание будет выступать документ, удостоверяющий наличие страховки, а именно полис. Достаточно просто предъявить его при посещении медицинского учреждения.

Обратите внимание! Согласно законодательству неотложная и экстренная помощь должна оказываться всем нуждающимся в любом случае, независимо от наличия страховки, паспорта и т.д. В такой ситуации медицинское учреждение просто не имеет права требовать какие-либо документы.

Если же пациента с другого региона заставят заплатить за оказанную услугу, то следует обязательно сохранить все чеки и квитанции за лечение. По возвращению в населенный пункт постоянного проживания нужно будет обратиться в местный территориальный фонд ОМС и сообщить о факте незаконного требования оплаты медицинских услуг, после чего на основании предоставленных чеков расходы будут возмещены. Если же гражданин забыл полис, то в другом городе воспользоваться бесплатной медицинской помощью он тоже сможет, но для этого либо ему лично, либо сотруднику учреждения здравоохранения придется связаться с территориальным фондом, который выдал страховой документ, и узнать информацию о наличии полиса.

Каким законом регулируется действие полиса ОМС?

Принцип работы и порядок действия страхового документа ОМС на территории РФ регулируется принятым в 2011 году законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан». Как уже было сказано выше, согласно данному закону гражданин имеет право воспользоваться медицинской помощью даже в том случае, если полис получен в другом городе. При этом в такой ситуации пациент может столкнуться с рядом особенностей действия страховки. В первую очередь речь идет о том, что, находясь за пределами своего родного региона, он может рассчитывать на несколько иной объем услуг, так как такие пациенты обслуживаются согласно установленной законом базовой программе медицинского страхования.

Перечень услуг, входящий в данную программу, подробно описывается и регламентируется в законе № 326-ФЗ от 29.11.2010. Обобщая данный документ, можно сказать, что базовая программа несколько меньше по объему включенных услуг, чем территориальная (сюда включены более дорогостоящая диагностика, процедуры и операции), однако в обоих случаях пациент может быть уверен в том, что он получит высококвалифицированную медицинскую помощь.

Ответственность за отказ в обслуживании

В ситуации, когда гражданина не хотят обслуживать в учреждении здравоохранения на основании того, что полис был выдан в другом городе, стоит сразу же написать заявление на имя главврача этой организации. В большинстве случаев этого более чем достаточно для того, чтобы сотрудники клиники изменили свое решение и оказали необходимую помощь. Если же такой вариант развития событий осуществить не получается, можно позвонить напрямую в страховую компанию (по номеру телефона, указанному на полисе) или территориальный фонд ОМС.

Обратите внимание! Медицинские услуги по полису предоставляют только те организации, которые входят в территориальную программу ОМС. То есть, если человек обратился в какую-нибудь частную клинику (не входящую в ОМС), не нуждаясь при этом в экстренной медицинской помощи (например, просто подхватил простуду), то вполне вероятно, что бесплатно его никто не примет.

Работники медучреждений системы ОМС по закону не имеют права отказывать в оказании помощи больному из-за несоответствия региона. В случае отказа в обслуживании пациент имеет полное право обратиться в суд и требовать компенсацию не только затрат на лечение, но и морального вреда. А если по вине медработника, не оказавшего своевременную медицинскую помощь больному, был нанесен вред здоровью пациента, врачу грозит уголовная ответственность.

Бесплатная медицинская помощь оказывается за счет государственного страхования. В роли страхователя выступают государственные органы всех уровней: от федерального до территориального. Страховщик – федеральный, муниципальный, поселковый бюджет. Застрахованные лица – граждане России всех возрастов, работающие и неработающие.

Обязательное медицинское страхование

Неотложную медпомощь можно получить на территории всей РФ.

Плановую – по месту регистрации полиса ОМС. Для получения бесплатных медицинских услуг требуется оформление страхового медицинского полиса ОМС.

Заключение договора для обязательного страхования, в отличии от , происходит автоматически при получении страховки. Выдаются полисы ОМС на предприятиях и организациях или в Территориальных фондах (ФОМС). При оформлении ОМС, и , требуется: паспорт с отместкой о регистрации, трудовая книжка.

Реестр бесплатных медицинских услуг, которые может получить гражданин, утверждается для каждой территории ежегодно. В поликлинике имеется реестр таких услуг, ознакомиться с которым может любой желающий. Про статью 326 фз, об обязательном медицинском страховании РФ расскажет .

На видео – что входит в полис омс:

Государственная программа оказания медицинской помощи на 2017-2019 гг. включает в себя:

• первичную;
• специализированную;
• скорую;
• паллиативную (обезболивания неизлечимых болезней) помощь.

Виды первоочередной помощи и специалисты:

• медико-санитарная (медсестры);
• доврачебная (фельдшеры, акушеры);
• врачебная (терапевты,-педиатры, врачи семейные).

Первичная помощь оказывается в поликлинике, на дневном стационаре и на дому.

Врач поликлиники обязан:

• принять пациента;
• назначить обследование;
• поставить диагноз;
• определить лечение;
• контролировать течение болезни.

Лекарственные препараты для терапии не входят в перечень обязательных медуслуг, приобретаются пациентом за свой счет.
Медицинскую специализированную помощь можно получить на дневном стационаре у врачей узкого профиля. При этом используются высокотехнологичные методы и инструменты (генная инженерия, роботизированные комплексы).

Дневной стационар означает получение медицинской помощи в виде инъекций внутримышечно и внутривенно, физиопроцедур, массажа, дополнительного инструментального обследования, малоинвазивного хирургического вмешательства (удаление бородавок, папиллом и др.), не требующего госпитализации и контроля состояния здоровья. О полисе медицинского страхования Росно узнайте .

Граждане могут получить все виды скорой помощи:

• неотложную;
• экстренную;
• специализированную неотложную;
• специализированную экстренную.

Неотложная скорая помощь – когда резкое ухудшение состояния здоровья не угрожает жизни больного. Экстренная – это помощь при состояниях, являющихся опасными для жизни больного.

Госпитализация, входящая в ОМС, назначается при острых состояниях, таких как:

• инфаркт;
• инсульт;
• пищевая интоксикация;
• инфекционное заболевание (корь, дизентерия и др.);
• тяжелые травматичные поражения.

Паллиативные услуги оказывается в больничных и амбулаторных условиях. Какая продолжительность максимального срока больничного листа читайте .

В Программе на 2017-2019 гг. предусмотрено:

• выделение бесплатных лекарственных препаратов для граждан, страдающих тяжелыми, хроническими, неизлечимыми болезнями);
• профилактическое обследование лиц, работающих в общественном питании, образовательных учреждениях, на опасных и вредных производствах;
• контроль состояния здоровья детей-сирот, усыновленных и под опекой;
• дородовое обследование женщин;
• обследование новорожденных на наследственные заболевания и слух.

Что предоставляется

Перечень видов высокотехнологичной помощи утвержден в Приложении к Программе на 2017-2019 гг.

Основные направления бесплатной высокотехнологичной помощи:

1. Хирургия. Микрохирургические операции (поджелудочная железа, печень, кишечник).
2. Акушерство и гинекология. Выхаживание недоношенных детей (генно-инженерные препараты, методы молекулярной диагностики). Операции по имплантации внутренних органов.
3. Гастроэнтерология. Терапевтическое лечение язвы желудка и кишечника.
4. Гематология. Терапия гемолитической анемии, геморрагических заболеваний.
5. Хирургия новорожденных. Пороки легких, бронхов, пищевода.
6. Дерматовенерология. Тяжелые формы псориаза, атопического дерматита.
7. Нейрохирургия. Онкологические операции.
8. Неонатология. Родовые травмы, сепсис, дыхательные расстройства, выхаживание новорожденных с массой тела до 1,5 кг. Терапия и хирургия с применением дополнительных методов исследования: МРТ, допплерографии сосудов, иммунологических и молекулярно-генетических. Крио-, лазерокоагуляция сетчатки глаза. (Новорожденные лечатся и обследуются за счет материнской страховки).
9. Онкология. Хирургические операции на желудке, пищеводе, прямой кишке, носу, трахее, ухе, печени с применением эндоскопических, радиочастных средств.
10. Оториноларингология. Хирургическое лечение отитов с применением реконструктивно-пластического вмешательства.
11. Офтальмология. Хирургическое лечение глаукомы, катаракты, отслоения сетчатки, замена хрусталика. Имплантация интраокулярной линзы. Исправление косоглазия, птоза верхнего века.
12. Педиатрия. Лечение наследственных заболеваний (Гоше, Вильсона), почечной, сердечной недостаточности с применением МРТ, УЗИ, допплерографии, МКТ, вентрикулографии, коронарографии, генетических исследований.
13. Ревматология. Терапия тяжелых воспалительных процессов.
14. Сердечно-сосудистая хирургия. Имплантация искусственных клапанов и кардиостимуляторов.
15. Торакальная хирургия. Операции по удалению легкого или его части.
16. Травматология и ортопедия. Восстановление межпозвоночных дисков, пластика костей грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей.
17. Урология. Пластические операции на кишечнике, мочевом пузыре. Удаление опухолей на предстательной железе, почке, мочевом пузыре.
18. Челюстно-лицевая хирургия. Исправление врожденных пороков губы, твердого неба.
19. Эндокринология. Лечение осложненного сахарного диабета.

Дополнением к базовому списку высокотехнологичной медпомощи является второй реестр, в котором расширен перечень помощи (например, удаление конечности, глаз) и добавлены новые разделы (лечение всех видов ожогов, трансплантация органов). Какая положена группа инвалидности, при онкологии, расскажет .

Стоматологическая помощь

Стоматологическая помощь, входящая в систему ОМС:

• первичный осмотр;

• пломбирование зубов;
• удаление зубов, в том числе обломков;
• лечение десен и зубов (кариес, пародонтоз, гингивит, абсцесс);
• вправка вывихов и подвывихов челюсти;
• лечение слюнных желез;
• удаление зубного камня и отложений;
• обезболивание;
• рентген, ортопантография;
• физиопроцедуры.

На видео – что входит в полис омс стоматология:

При этом используются лекарственные средства согласно утвержденного реестра.

Детям делается выравнивание и серебрение зубов. Где, и как получить медицинский страховой полис узнайте по .

• пенсионеры;
• инвалиды ВОВ, детства, 1,2 групп;
• чернобыльцы;
• лица, имеющие высшие госнаграды СССР;
• блокадники Ленинграда.

Все остальные виды стоматологической помощи, препараты и материалы, не входящие в льготный список, оплачиваются.

Для каждой территории на местном уровне в рамках госпрограммы разрабатываются свои мероприятия по охране здоровья. Населенные пункты в отдаленных, труднодоступных районах могут получать бесплатную медицинскую помощь при помощи санавиации, телесредств, передвижных амбулаторий.

Для всех граждан на территории России законом предусмотрено обязательное медицинское страхование. Каждый человек становится обладателем полиса ОМС, на основании которого имеет право на гарантированное медобслуживание. Но далеко не всем известно, какой ряд услуг входит в данную программу. Многие граждане, даже предъявив страховой полис в поликлинике, сталкиваются сегодня с отказом на предоставление медицинской помощи того или иного характера. И не все оказываются готовыми отстаивать свои права. Зачастую это связано с низким уровнем информированности населения о том, какие гарантии предоставляет каждому голубой лист формата А5 или же прогрессивная пластиковая электронная карточка, и на какой объем услуг может претендовать владелец одного из таких документов. Об этом и расскажем в данной статье.

Сущность и предназначение полиса ОМС

Полис обязательного медицинского страхования - это официальный документ, который предназначен для удостоверения права застрахованного лица на получение медицинского обслуживания на бесплатной основе в том объеме, который предусмотрен в базовой программе ОМС. Функции полиса, а также его гарантии определяются Законом РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ, принятым 29 ноября 2010 года.

Согласно положениям указанного выше нормативного акта, владелец полиса должен иметь его постоянно при себе, чтобы воспользоваться возможностью при возникновении страхового случая получить бесплатные медицинские услуги в необходимом объеме. Ст. 16 закона предусматривает, что за неимением страхового полиса гражданин может рассчитывать только на экстренную помощь. Воспользоваться документом застрахованный имеет право в том медицинском учреждении, к которому он прикреплен согласно своему документу.

Медицинское обслуживание по полису ОМС осуществляется для граждан абсолютно бесплатно и финансируется за счет денежных средств страховых фондов – территориальных и федерального, которые накапливают свои средства за счет регулярных взносов застрахованных лиц. За работающих такие взносы осуществляют их работодатели из фонда оплаты труда, а за безработных – государство. В результате все население РФ, вне зависимости от возраста, пола, рода занятости, социального или материального статуса, имеет право на обслуживание в лечебных учреждениях в равных объемах и одинакового качества.

Полисы нового образца, выдача которых стартовала в 2011 году, имеют бессрочный характер, т. е. будут действовать на протяжении всей жизни владельца, и при смене рабочего места не нужно будет проводить их замену. Также рассматриваемый выше закон избавил новый документ от привязки к месту прописки человека - медицинский полис стал действительным на всей территории России. Более подробную информацию о порядке оформления и видах документа можно найти в статьях:

Какие права и гарантии обеспечивает полис своему владельцу?

Каждый застрахованный гражданин имеет право на получение только одного экземпляра документа, предъявлять который может только он сам. Попытки воспользоваться чужими личными данными относятся к категории правонарушений и караются законом. Страховой медицинский полис предусматривает такие права и гарантии для застрахованных граждан:

• Получение бесплатного медобслуживания в территориальных границах России: во время пребывания в пределах своего постоянного места проживания - на основе региональной программы ОМС, а за его пределами - согласно федеральной программе ОМС;
• Осуществление выбора страховой медорганизации (государственной поликлиники, частного центра и т. д.) среди тех учреждений, которые участвуют в реализации программы ОМС;
• Прикрепление к лечебному заведению не по прописке, а по фактическому месту проживания (если они отличаются);
• Изменение медицинского учреждения в связи с переездом (неограниченное количество раз) или же по личным предпочтениям (не более одного раза в год);
• Выбор лечащего доктора посредством подачи заявления на имя руководства медучреждения;
• Получение полной и точной информации об объемах, качестве медобслуживания в рамках региональной и федеральной программ ОМС;
• Конфиденциальность и защита личных данных;
• Компенсация ущерба медорганизацией в результате неисполнения ею своих обязанностей перед застрахованным лицом;
• Защита личных прав в области ОМС.

Если владелец полиса ОМС столкнулся с отказом медработников от предоставления ему положенных медицинских услуг, с оказанием некачественной, неполной или несвоевременной помощи, закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает право на подачу жалобы на указанную клинику. Она может быть адресована как на имя руководства страховой организации, выдавшей документ, так и в территориальный или федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Утеря или повреждение полиса не влекут за собой полной утраты гражданином права на гарантированное законом бесплатное медицинское обслуживание. При возникновении подобных случаев человеку необходимо обратиться в страховую компанию для . До этого момента ему будет выдан временный документ (на один месяц), позволяющий пользоваться медуслугами в таком же объеме.

Какие медицинские услуги можно получить по ОМС?

Владелец страхового полиса ОМС имеет право получить на бесплатной основе только те медицинские услуги, которые предусмотрены содержанием региональной и федеральной программы ОМС. Доплаты могут быть затребованы от гражданина лишь в том случае, если объем медпомощи, необходимый для сохранения его жизни или поддержания здоровья превышает базовый, предусмотренный полисом. Полис ОМС включает оказание следующей помощи:

• Экстренной, которая является скорой медицинской помощью, необходимой для устранения угрозы здоровью и жизни человека;
• Амбулаторной, которая предоставляется в условиях поликлиник и предусматривает проведение диагностических процедур, плановой диспансеризации, терапии заболеваний в домашних условиях или на дневных стационарах. Согласно программе ОМС, амбулаторная медицинская помощь не включает бесплатного обеспечения граждан лекарственными средствами во время лечения;
• Стационарной, которая оказывается в форме плановой и неотложной госпитализации в таких случаях, как патологии или прерывание беременности, роды, обострения хронических недугов, направления врачей поликлиник, ситуации, связанные с необходимостью интенсивной терапии.

Кроме этих видов услуг, полис ОМС гарантирует своему владельцу возможность воспользоваться медпомощью, связанной с применением современных высокоточных технологий и методик - как с целью проведения исследования для постановки диагноза, так и непосредственно для лечения (за исключением косметологической, пластической хирургии). Документ застрахованного лица предусматривает также и то, что владелец его может стать участником профилактических, реабилитационных, оздоровительных, информационных мероприятий, которые организуются медиками в рамках просветительной работы с населением. Для льготных категорий населения он необходим и при получении бесплатных лекарств.

При каких заболеваниях можно получить бесплатное медицинское обслуживание?

Закон РФ об ОМС предусматривает широкий перечень болезней, при которых владелец полиса может получить бесплатную диагностику и терапию. Обратившись в заведение охраны здоровья, к которому он прикреплен, ему необходимо будет предъявить документ в регистратуре. Бесплатные медицинские услуги можно получить при:

На бесплатной основе владельцы полиса ОМС проходят плановую вакцинацию, а также ежегодную флюорографию. Имея документ, можно раз в три года воспользоваться возможностью пройти обследования и медосмотр в рамках , а также находиться под диспансерным наблюдением, вызывать врача на дом, проходить иные бесплатные процедуры, предусмотренные законодательством.

На территории РФ полис ОМС может быть выдан не только жителям, имеющим российское гражданство, но и иностранным гражданам, лицам без гражданства, а также имеющим статус беженцев. Все категории населения наделяются правами на равнозначное обслуживание в лечебных учреждениях. Единственная разница между документами заключается в сроке их действия: если для российских граждан они бессрочные, то для лиц, временно находящихся на территории РФ, они считаются действительными до момента отъезда за пределы страны.

Заключение

Полис ОМС выдается застрахованному лицу после заключения договора со страховой медицинской организацией. Этот документ является доказательством права на получение бесплатной медицинской помощи в рамках действующей программы госгарантий. Гарантии, предоставленные государством для владельцев полисов, позволяют охватить квалифицированной помощью и наиболее уязвимые категории населения, для которых в иных условиях она была бы недоступной.